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Antimicrobico resistenza – Uso prudente degli antimicrobici negli animali

Report della Commissione Europea

La Commissione Europea è stata molto attiva negli ultimi 15 anni nell’implementazione di iniziative ed azioni volte a contrastare il fenomeno della antimicrobico resistenza (AMR). Il primo piano d’azione contro la AMR unitamente alla relativa road map ha coperto il periodo 2011-2016.  Nel 2017, dopo una valutazione del suddetto piano, è stato pubblicato il secondo piano d’azione basato sull’approccio one health che riconosce il legame tra l’uso degli antimicrobici nell’uomo e negli animali e le minacce comuni ad entrambi derivanti dalla AMR.

Una serie di attività condotte dalla Commissione UE ha permesso di valutare gli sforzi compiuti nell’Unione per incoraggiare l’uso prudente degli antimicrobici e combattere la AMR negli animali, e di evidenziare esempi di buone pratiche che potrebbero costituire la base di politiche ed iniziative in questo campo.

In data 19 marzo 2018 la Commissione Europea ha pubblicato il rapporto che sintetizza le citate attività e descrive la situazione relativa all’uso degli antimicrobici negli animali nella UE, Norvegia, Islanda e Svizzera.

Il rapporto, che verrà costantemente aggiornato, raccoglierà le informazioni ottenute con l’esecuzione di specifiche missioni esplorative, iniziate nel 2016, che continueranno anche nel 2018.

La raccolta delle informazioni

Le informazioni utilizzate per redigere il report della Commissione sono state ottenute inizialmente attraverso un questionario inviato dalla DG Salute e Sicurezza Alimentare nel 2015 alle autorità competenti degli Stati Europei citati e ad altri stakeholder, seguite da alcune missioni esplorative.

Il questionario cui è stato chiesto di rispondere su base volontaria intendeva raccogliere informazioni circa la distribuzione e l’uso degli antimicrobici (compresi i mangimi medicati) negli animali e il grado di applicazione delle linee guida sull’uso prudente degli antimicrobici.

A seguito della valutazione delle risposte al questionario e di altri dati, come il report dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) sui consumi degli antimicrobici veterinari (rapporto ESVAC), la Commissione ha condotto delle missioni volte a raccogliere informazioni, in collaborazione con le Autorità Competenti nazionali, in DanimarcaSloveniaGermaniaFinlandia, Repubblica Ceca (report non pubblicato), OlandaCiproSpagna e Romania. Gli Stati Membri visitati sono stati sia alcuni di quelli con un dato relative alle vendite di antimicrobici veterinari molto contenuto sia altri per i quali era evidente un alto consumo.

Le missioni hanno preso in considerazione il quadro regolatorio relativo ai medicinali veterinari e quello relativo ai mangimi medicati, e l’implementazione di raccomandazioni e linee guida sull’uso responsabile degli antimicrobici in medicina veterinaria. Una relazione intermedia sui risultati di tali missioni è stato pubblicato sul sito della Commissione Europea.

L’uso prudente

Nel 2015 la Commissione ha pubblicato le linee guida per l’uso prudente degli antimicrobici negli animali al fine indirizzare verso un uso più razionale e mirato degli antimicrobici per massimizzare l’efficacia terapeutica e ridurre al minimo l’insorgenza e la distribuzione della AMR.

La pressione selettiva esercitata sui microrganismi rende necessario ridurre al massimo possibile gli antimicrobici, possibilmente usando i farmaci in modo mirato (spettro più stretto possibile) a seguito di diagnosi clinica e, quando possibile, con il supporto di test di sensibilità antimicrobica.

Prevenendo l’insorgenza e la diffusione delle malattie, la necessità di trattare gli animali con antimicrobici si riduce e sono quindi da favorire la biosicurezza, le buone pratiche di produzione, le buone pratiche gestionali nonché l’implementazione di programmi di controllo integrato delle malattie.

Strategie nazionali e piani d’azione

Gli Stati membri della UE sono stati esortati a sviluppare ed implementare strategie nazionali e piani d’azione contro la AMR sin dal 2012 (Conclusioni del Consiglio sull’impatto della resistenza antimicrobica nel settore umano e veterinario).

L’importanza di concentrare gli sforzi con l’approccio one health è stata ribadita dalla Conferenza dei Ministri della UE nel 2016 ad Amsterdam e la necessità di un intervento coordinato enfatizzata nelle Conclusioni del Consiglio del 17 giugno 2016.

La situazione è stata presa in considerazione anche a livello globale tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha richiesto urgentemente alle Nazioni di allestire entro il 2017 dei piani nazionali contro l’antimicrobico resistenza in linea con il Piano Globale d’Azione dell’OMS sulla AMR adottato nel maggio 2015 durante la 68ma Assemblea Mondiale dell’OMS.

Durante le visite della Commissione nel 2016 negli Stati precedentemente indicati, è risultato che 5 dei 9 Stati Membri avevano definito strategie contro l’AMR e 3 di questi Stati Membr stavano per sviluppare piani con la definizione di strategie specifiche. Le misure e le priorità delle strategie nazionali erano diverse negli Stati Membri e in molti casi limitate agli aspetti normati a livello Europeo o nazionale (es.: programmi vaccinali obbligatori e controlli sulla distribuzione ed uso dei medicinali veterinari). L’assenza di obblighi normativi in relazione all’uso prudente è stato visto come un fattore limitante in alcuni Paesi.

Obiettivi di riduzione nell’uso degli antimicrobici son stati definiti in diversi Stati Membri spesso in chiaro collegamento con il preciso impegno politico di contrastare l’antimicrobico resistenza in specie animali destinate alla produzione di alimenti. I Paesi che hanno definito difficoltoso stabilire obiettivi di riduzione hanno giustificato il fatto sostenendo che non erano disponibili dati sui consumi che servivano da riferimento.

Nella maggior parte dei casi, le strategie nazionali sono state sviluppate con il coinvolgimento delle associazioni professionali ed industriali interessate, incluse quelle rappresentative dei veterinarie, degli allevatori e dei consumatori.

La lista dei piani nazionali di contrasto alla AMR è pubblicata sul sito dell’ECDC.

Monitoraggio dei consumi di antimicrobici e del livello di AMR

Il monitoraggio dinamico dei consumi di antimicrobici e del livello di AMR è uno strumento utile a definire le priorità di intervento nonché a misurare l’impatto delle politiche di lotta alla AMR.

I dati relativi alle vendite degli antimicrobici in medicina veterinaria sono raccolti nell’ambito del progetto ESVAC. Il settimo report sul progetto ESVAC mette in evidenza la grande variabilità tra gli Stati Membri della UE per quanto riguarda i quantitativi di antimicrobici veterinari venduti.

La raccolta dei dati circa l’uso degli antimicrobici veterinari nelle diverse specie è stata effettuata tenendo in considerazione le indicazioni di EMA e della Commissione al fine di ottenere dati di qualità che possano fornire indicazioni dettagliate (DDD/Vet invece di mg/PCU, raccolta dati sul consumo per specie).

In alcuni Stati Membri si sta andando verso l’implementazione di un sistema di prescrizione elettronica che permetterà la raccolta di dati sui consumi per specie in modo da avere dati più utili per la definizione delle priorità di intervento. La possibilità di avere i dati sul consumo in tempo reale permette di definire dei limiti di utilizzo al di sopra dei quali si possano ipotizzare ed applicare azioni correttive.

Anche l’utilizzo degli antimicrobici negli animali da affezione dovrebbe essere monitorato al fine di avere informazioni utili per contrastare l’AMR.

  • BUONE PRATICHE IN TEMA DI CONSUMO ANTIMICROBICO

La raccolta di dati sull’uso degli antimicrobici, suddiviso per specie/allevamenti (anche in forma anonima), permette di definire priorità d’azione in relazione all’uso prudente degli antimicrobici e fornisce le basi per la definizione di target e limiti oltre i quali è necessario attivare azioni correttive.

Analizzare consumi e AMR in modo congiunto permette di definire azioni di controllo e riduzione e misurarne l’impatto.

La pubblicazione dei risultati delle analisi contribuisce alla conoscenza approfondita della situazione in Europa.

La collaborazione tra Stati Membri potrebbe contribuire all’abbattimento dei costi per la realizzazione del sistema di monitoraggio.

Distribuzione degli antimicrobici

In tutti gli Stati Membri i veterinari hanno un ruolo fondamentale nella distribuzione e nell’uso dei medicinali veterinari, nonché un’importante influenza sull’effettiva implementazione delle politiche relative all’uso prudente.

La prescrizione dei medicinali veterinari dovrebbe avvenire unicamente sulla base di una diagnosi e/o sulla base della conoscenza, da parte del veterinario, del/degli animale/i da trattare. In alcuni Stati Membri la ufficializzazione del veterinario aziendale (obbligatoria o volontaria con incentivi per gli allevatori), permette di aumentare il grado di conoscenza dello status sanitario degli animali da parte dei veterinari. Alcune realtà prevedono un numero minimo di visite veterinarie definito per legge a seconda delle specie e del numero degli animali.

  • BUONE PRATICHE IN TEMA DI DISTRIBUZIONE DEGLI ANTIMICROBICI

La misure che favoriscono legami più stretti tra veterinari e allevatori enfatizzano il ruolo di consulenza sanitaria dei veterinari e permette loro di avere conoscenza degli animali e delle malattie da curare (in modo mirato) e facilitare programmi di cura e profilassi a lungo termine.

Un focus aumentato sulle misure preventive, che portano ad un miglioramento dello status sanitario degli animali, determina una ridotta necessità di utilizzare gli antimicrobici.

Attività di comunicazione e sensibilizzazione

La necessità di sensibilizzare e aumentare le informazioni in tema di uso prudente degli antimicrobici è enfatizzata nei vari piani internazionali e nazionali dedicati alla lotta alla AMR. Praticamente tutti gli Stati ai quali il report della Commissione si riferisce si sono impegnati nell’accrescere la consapevolezza sulla AMR con campagne, pubblicazioni, pubblicazione di linee guida e organizzazione di eventi formativi sull’uso prudente degli antimicrobici negli animali.

  • BUONE PRATICHE IN TEMA DI COMUNICAZIONE E SENSIBILIZZAZIONE

I notevoli sforzi fatti dalle autorità competenti, dai professionisti e dall’industria per incrementare la consapevolezza in tema di AMR, attraverso linee guida e formazione, ha permesso di migliorare la conoscenza e di ottimizzare le pratiche di veterinari e proprietari/detentori degli animali.

Mettere a disposizioni dei portatori di interesse i documenti informativi potrà aver effetti positivi in termini di propagazione dell’informazione e al fine di evitare eventuale duplicazione degli sforzi.

Nel corso degli studi i veterinari dovrebbero tutti avere accesso ad informazioni specifiche in tema di AMR.

Importante fare sì che i veterinari che esercitano in più di uno Stato Membro siano a conoscenza delle regole lì vigenti.

Prevenzione

Un approccio olistico ed integrato alle malattie animali che faccia perno sulla prevenzione permette di mantenere gli animali in salute e di ridurre il ricorso a trattamenti.

Molti Stati Membri hanno intrapreso azioni in settori chiave che permettono la riduzione della necessità di utilizzare i farmaci. La maggior parte degli SM enfatizza il ruolo delle misure di biosicurezza per garantire la salute animale. Alcune Nazioni prevedono di mantenere lo status sanitari degli animali con misure restrittive in tema di introduzione di animali da altri SM. In diversi Paesi è pratica comune prediligere la rimonta interna rispetto all’acquisto di animali da altri allevamenti oppure approvvigionarsi presso un numero limitato di fornitori accreditati. È sempre considerato importante avere attenzione in relazione all’ambiente, al benessere animale e alla resistenza genetica delle specie. Programmi vaccinali ad hoc riducono la necessità di utilizzare farmaci, come puro l’uso di mangimi di qualità e sicuri e di sostanze prebiotiche e probiotiche.

Si rivela altresì importante fornire agli allevatori la conoscenza e il supporto finanziario al fine di adattare i propri sistemi gestionali a criteri più idonei a garantire un ridotto fabbisogno di trattamenti farmacologici. A titolo di esempio si riporta che gli allevatori di suini, che devono confrontarsi con l’esigenza di abbandonare l’uso dell’ossido di zinco in linea con il documento di EMA, dovranno adattare i sistemi gestionali per rispettare le disposizioni.

Il RONAFA report descrive l’insieme delle misure definite dagli Stati Membri per prevenire le infezioni e ridurre la necessità di utilizzare gli antimicrobici.

  • BUONE PRATICHE IN TEMA DI RIDUZIONE DELLA NECESSITA’ DI UTILIZZARE GLI ANTIMICROBICI

Integrare un ampio numero di misure volontarie e obbligatorie dedicate ad incrementare la salute animale può ridurre in modo sostanziale, se non eliminare, la necessità di ricorrere all’uso di medicinali veterinari in alcune specie/settori.

La vaccinazione rappresenta uno strumento utile a mantenere le popolazioni animali in salute.

Una sfida è rappresentata dal riuscire a ridurre gli attuali livelli di consumo dell’ossido di zinco senza incrementare l’utilizzo degli antimicrobici.

Disponibilità e uso degli antimicrobici veterinari

Un aspetto evidenziato da alcuni Stati Membri è quello relativo alla disponibilità di farmaci per usi minori e per la cura di specie minori.

I vari Stati Membri hanno previsto deroghe che permettano di curare anche le specie minori con farmaci autorizzati in altre specie o in altri Stati dell’Unione. In generale tali deroghe non coinvolgono l’utilizzo degli antimicrobici di importanza critica (CIAs).

Per quanto riguarda la vendita online dei farmaci veterinari, la situazione nei diversi Stati Membri è molto variabile (in generale molti sono comunque gli Stati Membri in cui tale modalità di vendita non è autorizzata).

In alcuni casi le Autorità Competenti hanno applicato delle misure restrittive in relazione all’uso degli antimicrobici, ad esempio in alcuni Stati Membri è stato proibito l’utilizzo degli antibiotici per curare le infezioni da Salmonella.

Uso Off label

La tendenza negli Stati Membri è quella di contemplare o prevedere di istituire restrizioni per quanto riguarda l’uso off-label degli antimicrobici veterinari. Alcuni Stati Membri prevedono la necessità, per il veterinario, di giustificare il motivo per cui è ricorso ad un trattamento off-label; la raccolta e l’analisi delle motivazioni addotte per giustificare l’uso off-label permette inoltre di capire le motivazioni che portano a tale scelta.

Il fatto che l’uso off-label degli antimicrobici sia inibito può portare, d’altro canto, a limitazioni d’uso che possono favorire l’utilizzo dei CIAs. D’altro canto, è stato riferito che aumentare la durata o la dose del farmaco, rispetto a quanto indicato nel sommario delle caratteristiche del prodotto, può permettere di ottenere un trattamento efficace anche con i farmaci quali le penicilline autorizzati per la specie o la malattia in questione, permettendo di evitare l’uso in deroga.

Altre specifiche restrizioni sono state applicate all’uso della “cascata” ai sensi degli articoli 11 e 12 della direttiva 2001/82, specialmente in relazione all’uso dei CIAs (molti Stati Membri richiedono che la cascata sia supportata da test diagnostici e di sensibilità). Tuttavia tale pretesa risulta difficilmente applicabile in virtù degli elevati costi collegati e della mancanza di specifici test diagnostici o di tempi di risposta congrui.

Uso profilattico e metafilattico

Limitate sono le informazioni disponibili sull'uso preventivo e metafilattico degli antimicrobici (sono in corso discussioni relative alle definizioni collegate alla AMR a livello UE e globale) in quanto gli Stati Membri non raccolgono sistematicamente i dati relativi.

La situazione a livello UE è alquanto variegata: l’uso profilattico degli antimicrobici è vietato in alcuni Stati, mentre altri Stati vedono un uso massiccio, soprattutto nei mangimi medicati, degli antimicrobici a scopo preventivo.

CIAs

Per utilizzare i CIAs in alcuni Stati è obbligatorio ricorrere a una diagnosi di malattia o test di sensibilità mentre in altri è vietato l’uso profilattico o metafilattico e, in altri ancora, è preclusa la possibilità di utilizzarli secondo la “cascata”. Molti Stati non hanno invece definito restrizioni per quanto riguarda l’uso CIAs.

Una problematica riscontrata è che i CIAs sono spesso meno costosi degli altri antimicrobici ed hanno anche altri minori oneri per gli allevatori (es.: zero giorni di sospensione per il latte, minor numero di dosi da somministrare in corso di trattamento), il che comporta una preferenza di utilizzo riscontrata nei loro confronti.

Colistina

Alla luce della comunicazione di EMA sull’uso della colistina negli animali sono state  raccolte le informazioni circa l’approccio adottato dai diversi Stati Membri ( in cui i consumi di colistina variano da 0 mg/PCU a 36 mg/PCU) al fine di limitare il potenzaile sviluppo di resistenze nei confronti di questo antimicrobico.

Sulla scorta della Decisione della Commissione del 14 luglio 2016 gli Stati Membri visitati hanno dato evidenza del ritiro dal mercato delle autorizzazioni di prodotti medicinali contenenti colistina in associazione con altri antimicrobici.

La prescrizione degli antimicrobici

Diversi sono i fattori che influenzano la decisione di prescrive un antimicrobico e di sceglierne uno in particolare per la cura degli animali da reddito e di quelli da affezione. Nel documento prodotto dai capi delle Agenzie dei medicinali e da FVE sono riportati i fattori che maggiormente influenzano le decisioni citate.

Stabilire soglie di uso e definire i consumi medi per gli antimicrobici veterinari è possibile quando si ha la possibilità di monitorare i consumi in tempo reale e fornisce lo strumento per esercitare azioni mirate di farmacosorveglianza e di gestione dell’allevamento.

I fattori economici sono spesso alla base della prescrizione di farmaci, basti pensare alle situazioni in cui il veterinario guadagna anche con la vendita di farmaci. In diversi Stati Membri è in vigore la disposizione per la quale è obbligatorio per gli allevatori avere un contratto di assistenza veterinaria con un numero minimo di visite previste. In tal modo è più facile che la figura del veterinario sia enfatizzata quale consulente sanitario piuttosto che mero prescrittore. In altre realtà nazionali è stato previsto il disaccoppiamento  tra prescrizione e vendita di farmaci : il veterinario può solo fornire (senza profitto ) il quantitativo di medicinale necessario per iniziare la terapia mentre  il resto dei farmaci viene acquistato in farmacia.

Tra gli strumenti decisionali utili per valutare quale antimicrobico utilizzare tenendo in considerazione l’esigenza terapeutica, il benessere degli animali e il fattore economico, ve ne sono di tre tipi.

Le linee guida sul trattamento

Affiancate a quelle della Commissione sull’uso prudente dei medicinali veterinari gli Stati Membri hanno sviluppato linee guida per evidenziare le migliori pratiche di trattamento degli animali con antimicrobici. Tali linee guida sembrano essere applicate anche se non obbligatorie. In generale le linee guida indicano farmaci di prima, seconda e terza scelta

Test diagnostici e di sensibilità

Il ricorso a test diagnostici e di sensibilità è un’esigenza particolarmente importante nel caso in cui       vengano prescrittiti i CIAs , tanto che in 10 Stati Membri della UE è obbligatorio ricorrere ad un test         di sensibilità al fine di giustificarne l’uso. Un’ ulteriore evidenza riportata dalla Commissione, che       enfatizza l’importanza dei test diagnostici, è relativa alla riduzione delle terapie routinari per la          prevenzione delle mastiti grazie alla aumentata disponibilità di test diagnostici e di screening. Per   essere utili i test devono essere rapidi, affidabili e poco costosi. Un aspetto da considerare è anche   il potenziale diverso comportamento dei batteri in vitro e in vivo.

Accesso alle informazioni sul prodotto

In tutti gli Stati Membri oggetto delle ispezioni della Commissione sono state modificate le      autorizzazioni all'immissione in commercio di tutti i medicinali veterinari per specie destinate alla produzione di alimenti contenenti chinoloni e/o fluorochinoloni come sostanze attive, in linea con la Decisione della Commissione conseguente alla procedura di arbitraggio del 1 luglio 2010. Sembra comunque, che il sommario delle caratteristiche del prodotto sia raramente consultato all’atto della decisone su quale antimicrobico utilizzare anche perché difficilmente consultabile. A   tal proposito potrebbe essere utile lo sviluppo di applicazioni che permettano un facile e rapido          accesso online alle informazioni necessarie.

 

  • BUONE PRATICHE IN TEMA DI USO PRUDENTE

Le restrizioni dell’uso di alcuni antimicrobici sono un potenziale strumento per incoraggiare l’uso prudente, a patto che non limito le opzioni di cura e che non minaccino il benessere animale.

L’uso di strumenti quali le linee guida sul trattamento, i test di sensibilità e l’accesso alle informazioni contenute nel sommario delle caratteristiche del prodotto sono utili nel decidere quale farmaco utilizzare.

E’ importante che sia disponibile un’adeguata gamma di antimicrobici specialmente in Nazioni di dimensioni relativamente ridotte.

Una difficoltà è rappresentata dal fatto che i CIAs spesso costano meno degli altri antimicrobici, hanno periodi di sospensione inferiore e uno schema di trattamento più semplice.

Il controllo dell’uso prudente

La Commissione ha notato che i controlli specifici sull’uso responsabili non sono molti negli Stati Membri in conseguenza del fatto che non esiste una specifica base normativa a riguardo.

I controlli fatti nell’area regolata dalla Direttiva 90/167 riguardano l’omogeneità della miscelazione dei medicinali nei mangimi e la prevenzione del carry-over di principi attivi nei mangimi non medicati. I limiti di carry over accettabile variava da limite di rilevabilità al 3% ( analogamente al limite previsto per la contaminazione inevitabile di coccidiostatici utilizzati come additivi). Nel caso di limiti restrittivi si è osservato un calo nella produzione di mangimi medicati con un incremento nelle importazioni da Stati Membri vicini. Pochi sono stati invece i controlli sulla somministrazione per via orale di farmaci in polvere e nell’acqua da bere, nonostante l’incremento di tale pratica.

  • BUONE PRATICHE IN TEMA CONTROLLO UFFICIALE SUUL’ USO PRUDENTE

In assenza di chiari e definiti obblighi riguardo all’uso prudente degli antimicrobici veterinari le attività di controllo possono rappresentare importanti momenti di formazione e di sensibilizzazione degli allevatori

RISULTATI DELLE MISSIONI ESPLORATIVE

Le missioni della Commissione indicano che è fondamentale che gli Stati Membri implementino azioni idonee a promuovere l’uso prudente degli antimicrobici veterinari. Gli Stati Membri che hanno implementato tali azioni sono riusciti a ridurre sensibilmente i consumi. Tali risultati non richiedono necessariamente interventi normativi visto che le iniziative di veterinari e associazioni di categoria, o di singoli allevatori, hanno portato risultati soddisfacenti in alcuni Stati Membri.

Sebbene alcuni allevatori fossero preoccupati per i potenziali costi ed impatti sulla mortalità e sulla produttività che potrebbero risultare dall’adozione dell’uso prudente, poche sono state le segnalazioni relative ad un impatto negativo. Le principali sfide identificate sono state il cambio nelle pratiche di gestione, soprattutto in caso di abbandono dell’uso profilattico degli antibiotici.

AZIONI PREVISTE DAI SERVIZI DELLA COMMISSIONE

I servizi della Commissione hanno valutato i risultati preliminari del report ed hanno avviato le seguenti azioni, che mirano a promuovere, come parte di una più ampia strategia in materia di resistenza antimicrobica, l'uso prudente degli antimicrobici negli animali negli Stati membri:

1. Con l'intento di contribuire ulteriormente a rendere l'UE una regione in cui si applicano le migliori pratiche nella lotta contro la AMR, sono continuate le missioni conoscitive nel corso del 2017 e prevede di effettuare ulteriori visite nel 2018.

2. Sarà promossa la diffusione delle informazioni raccolte attraverso la sua iniziativa BTSF.

3. Le informazioni raccolte durante le attività della Commissione saranno prese in considerazione nel corso delle discussioni inter-istituzionali sulle proposte di nuovi regolamenti su medicinali veterinari e sulla produzione di mangimi medicati, che sostituiranno legislazione vigente in questi settori.

4. Verrà chiesto all'ECDC, all'EFSA e all'EMA di proseguire l'analisi congiunta dei dati ottenuti dai sistemi di sorveglianza sul consumo di antimicrobici e sulla AMR negli esseri umani, negli animali e negli alimenti nell'UE, e di fornire rapporti aggiornati (JIACRA).

5. La Commissione e l'ECDC svolgeranno missioni congiunte per assistere gli Stati Membri nello svilupparne le proprie strategie, i piani d'azione e politiche per contrastare la resistenza antimicrobica in un contesto one health.

 

Autore: Dr. Alessandro Baiguini

 

 

 

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