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Strategie per la promozione della sicurezza alimentare e nutrizionale nel PRP 2014 - 2018

  • 28 dicembre 2017
  • Autore: Redazione VeSA
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Il Piano Regionale della Prevenzione 2014-2018 (DGRM 540/15 s.m.i.), in ottemperanza agli obiettivi centrali del Piano nazionale, pone tra le sue linee di intervento la formazione degli operatori del settore alimentare (OSA) sulle reazione avverse al cibo, ovvero allergie e intolleranze alimentari, inclusa la celiachia, e la riduzione dei disordini da carenza iodica attraverso la riduzione del consumo di sale e la promozione dell’uso del sale iodato.

REAZIONI AVVERSE AL CIBO: OSA FORMATO

Immagine correlataNegli ultimi decenni si è osservato un progressivo aumento della prevalenza delle allergie e intolleranze alimentari, celiachia compresa. L’epidemiologia non fornisce ancora dei dati precisi sulle allergie alimentari, ma la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI, 2013) afferma che soffrono di allergie alimentari 17 milioni di cittadini europei, nonché il 3,5% della popolazione italiana (quindi oltre 2 milioni di allergici). La prevalenza è particolarmente elevata nei bambini al di sotto dei 5 anni di età.

Fra gli alimenti sono causa di allergia primaria soprattutto i vegetali 72% (frutta, legumi, pomodoro, ecc.), crostacei e molluschi 13%, pesci 4%, uova 3 %, latte 3 %, cereali 2%, carni 1%. I quadri clinici più gravi sono causati da allergia primaria a crostacei e molluschi, cereali, uova e alimenti vegetali quali sesamo, spinaci, avocado, arachidi e semi. In età pediatrica latte vaccino, uova, grano, soia, pesce ed arachidi, sono responsabili di circa il 90% delle reazioni allergiche ad alimenti.

La sintomatologia clinica può essere diversificata in base al coinvolgimento di anticorpi o altri mediatori cellulari. I quadri clinici IgE-mediati includono principalmente: shock anafilattico, orticaria-angioedema, manifestazioni allergiche (orticaria e anafilassi) associate all’esercizio fisico dopo consumo di un alimento, disturbi respiratori (asma e rinite), sindrome orale allergica, disturbi gastroenterici. La caratteristica fondamentale è l’immediatezza della loro insorgenza. Esistono anche quadri clinici misti IgE e cellulo-mediati, come la dermatite atopica e le gastroenteropatie eosinofile, e quadri clinici cellulo-mediati, come l’enterocolite allergica da proteine alimentari (1).

Allergie e intolleranze alimentari frequentemente, ma erroneamente, sono considerate sinonimi. Si tratta invece di due distinte patologie, che però presentano alcuni sintomi in comune come orticaria, diarrea, vomito, ecc. La corretta distinzione tra allergia e intolleranza alimentare ha lo scopo di evitare paure infondate, il ricorso a diagnostiche alternative non validate e la sottovalutazione del rischio di anafilassi nei soggetti allergici (2).

Si definisce intolleranza alimentare qualsiasi reazione indesiderata scatenata dall’ingestione di specifici alimenti, strettamente dipendente dalla quantità ingerita dell’alimento non tollerato (effetto dose-dipendente) che, a differenza delle allergie alimentari, non è mediata da meccanismi immunologici. Tale reazione, i cui meccanismi non sempre sono noti, può essere dovuta alla carenza di enzimi coinvolti nella digestione (es.: intolleranza al lattosio, carenza di G6PD nota come favismo) oppure all’effetto diretto di sostanze naturalmente presenti in alcuni alimenti (istamina, tiramina) o aggiunte come additivi (nitriti, benzoati, solfiti).

Relativamente all’intolleranza permanente a frazioni proteiche del glutine (patologia cronica immuno-mediata in individui geneticamente suscettibili), l’ultima Relazione annuale al Parlamento sulla celiachia (riferita all’anno 2015) riporta che i celiaci diagnosticati hanno una prevalenza media nazionale pari a 0,30% della popolazione complessiva (circa 183.000 diagnosticati a fronte di un numero teorico di 600.000 celiaci stimati), mentre nelle Marche il dato di prevalenza scende a 0,22% (n. 3.381 diagnosticati nell’anno 2015), ma in incremento costante negli ultimi anni (3).

All’interno di una strategia globale volta alla promozione degli stili di vita salutari e alla riduzione delle malattie non trasmissibili, sempre maggiore è l’attenzione da parte delle organizzazioni sanitarie verso i cittadini con allergie o intolleranze alimentari, celiaci compresi, che possono essere esposti al rischio di danni alla salute in seguito all’ingestione di alcune categorie di alimenti. In questi soggetti l’alimentazione svolge un ruolo paragonabile ad una vera e propria terapia, con restrizioni alimentari e cautele che devono essere seguite con rigore sia in ambito familiare che, soprattutto, extra-familiare.
In merito, il Regolamento UE 1169/2011 relativo alle informazioni sugli alimenti ai consumatori prevede che gli Stati membri possono adottare disposizioni nazionali concernenti i mezzi con i quali fornire al consumatore finale anche nella ristorazione collettiva le indicazioni sulle sostanze o i prodotti che provocano allergie o intolleranze alimentari (4).
A tale proposito il Ministero della Salute ha formalizzato tali disposizioni con la nota DGISAN n. 3674 del 6 febbraio 2015, avente per oggetto “Indicazioni sulla presenza di allergeni negli alimenti forniti dalle collettività” (5).
Per tutelare la salute dei consumatori non è sufficiente eliminare dalla dieta i prodotti contenenti gli alimenti a cui essi sono allergici o intolleranti, ma è necessario adottare nella preparazione dei cibi soluzioni organizzative e procedure gestionali che consentano di assicurare l’assoluto controllo del pericolo di contaminazione crociata con alimenti da escludere e, pertanto, di abbassare il rischio di somministrare pasti non sicuri. in quanto contenenti un alimento allergenico.
Queste patologie, oltre agli ovvi costi sanitari, hanno importanti costi sociali e incidono sul benessere delle persone e delle loro famiglie, in quanto condizionano la qualità di vita dei consumatori affetti, soprattutto quella dei bambini, con importanti risvolti anche nutrizionali.
In tal senso l’ambito scolastico è uno dei più sensibili per le allergie e le intolleranze alimentari; infatti, la maggiore prevalenza di tali patologie nell’età infantile e la possibilità di ingerire un alimento allergenico durante la refezione scolastica determinano l’elevata frequenza di reazioni avverse al cibo a scuola.
Quindi, un’attenzione particolare va rivolta al consumo di alimenti a scuola, azione che deve essere anche portatrice di un forte messaggio educativo nell’ambito della promozione di una corretta alimentazione. In particolare, il consumo del pasto in una mensa scolastica deve essere sicuro sia nel rispetto di normative cogenti in tema di sicurezza alimentare sia dal punto di vista nutrizionale, in quanto una  corretta “dieta” rappresenta il fondamento terapeutico per il mantenimento di un buono stato di salute e per il controllo di alcune malattie quali, appunto, allergie e intolleranze alimentari e celiachia.
Pertanto, un’adeguata formazione va rivolta a tutti gli operatori della ristorazione pubblica e collettiva, in particolare di quella scolastica (6), che devono conoscere gli allergeni alimentari, saper valutare l’etichettatura dei cibi e mettere in atto protocolli operativi che consentano di evitare l’alimento allergenico e le potenziali contaminazioni crociate.
In ottemperanza alla Linea di intervento 11.5 del Piano Regionale della Prevenzione 2014-2018 e a tutela dei soggetti affetti da allergie e intolleranze alimentari e dei soggetti celiaci (L. 4-7-2005 n. 123 "Norme per la protezione dei soggetti malati di celiachia"), il Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIAN) dell’ASUR AV5 ha organizzato anche nell’anno 2017, in collaborazione con le Associazioni di categoria e AIC Marche, n. 2 Corsi di formazione per gli operatori del settore alimentare (OSA) e il personale addetto delle attività di ristorazione e delle imprese alimentari artigianali e commerciali che producono, preparano e vendono prodotti senza glutine e/o altri allergeni. 
I Corsi hanno visto la partecipazione di oltre 120 persone e sono stati rivolti, in particolare, agli operatori dei servizi di ristorazione collettiva scolastica, soprattutto pubblica (obbligati dalla Legge 123/2005 a preparare pasti privi di glutine), per implementare un percorso formativo che consentisse di preparare e distribuire in sicurezza alimenti per soggetti allergici/intolleranti sia al glutine che ad altri alimenti o sostanze.
Necessario corollario di tutto ciò è l’elaborazione/valutazione da parte del SIAN di diete speciali sanitarie a richiesta di soggetti affetti da patologie per le quali la modifica del menù standard costituisce un intervento terapeutico, garantendo anche che le preparazioni sostitutive siano il più possibile simili al menù giornaliero standard, così come il contenuto nutrizionale.
Nell’anno 2017 sono state complessivamente elaborate e/o validate dal SIAN dell’Area Vasta 5 n. 251 diete speciali di tipo sanitario, delle quali n. 178 (71%) per allergie/intolleranze alimentari varie e n. 53 (21%) per intolleranza al glutine (i pasti somministrati a soggetti affetti da celiachia nelle mense pubbliche in Area Vasta 5 nell’ultima rilevazione riferita al 2016 sono stati n. 5.660; 81% dei quali nelle mense scolastiche). Le restanti n. 20 diete personalizzate (8%) sono state redatte per soggetti con altre patologie croniche.
Infine, per migliorare alcuni aspetti gestionali, sempre nel corso del 2017 è stata rivista e aggiornata e successivamente condivisa con le Amministrazioni comunali, le Direzioni scolastiche e i Pediatri di Libera Scelta la procedura per l’elaborazione e/o validazione di diete speciali di tipo sanitario.

POCO SALE MA IODATO: UNA SCELTA COSAPEVOLE
I risultati di diversi studi epidemiologici, osservazionali e di trial clinici, hanno evidenziato che il consumo eccessivo di sale nella alimentazione è responsabile dello sviluppo di malattie cardio-cerebrovascolari, tumori, osteoporosi e malattie renali e hanno indotto l’OMS a considerare la riduzione sotto i 5 g/die del consumo di sale come un obiettivo strategico nell’ambito della prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili, uno degli obiettivi perseguiti dal Ministero della Salute con il programma “Guadagnare salute: rendere facili le scelte salutari” e ribadito nel nuovo Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018.
Inoltre, è ampiamente dimostrato che un’insufficiente assunzione di iodio attraverso gli alimenti è la causa principale del gozzo endemico e delle patologie tiroidee da carenza iodica. Il suo fabbisogno giornaliero, pari a 150 μg/die, aumenta in gravidanza e durante l’allattamento, fino quasi a raddoppiare, essendo anche necessario per il corretto sviluppo neurocognitivo del bambino.
L'attuazione della profilassi iodica attraverso l'uso del sale iodato è considerata tra gli obiettivi prioritari dell’OMS e non è in contrapposizione con le raccomandazioni  di ridurre il consumo di sale (≤ 5 g/die negli adulti, 2-3 g/die nei bambini dopo il primo anno di vita) per la prevenzione dell'ipertensione, delle malattie cardiovascolari e di altre patologie dovute al suo consumo eccessivo. Infatti, la quantità di iodio aggiunto al sale per uso alimentare (30 μg/g) consente un apporto iodico adeguato anche in presenza di un consumo di sale contenuto nei limiti suggeriti da cardiologi e nutrizionisti (7).
Per le suddette finalità, la Linea di intervento 11.6 “Poco sale ma iodato: una scelta consapevole” del Piano Regionale della Prevenzione 2014-2018 prevede l’attuazione di controlli ufficiali da effettuarsi ogni anno nella misura dell’1% delle imprese alimentari registrate che possono vendere sale, al fine di verificare l’attuazione della Legge n. 55 del 21-03-2005 Disposizioni finalizzate alla prevenzione del gozzo endemico e di altre patologie da carenza iodica, del D.M.S. 29 marzo 2006 attuativo della legge, come modificato dal D.M.S. 9 luglio 2012 (esposizione nei punti vendita della locandina per informare la popolazione sui benefici della iodo-profilassi) e dell’Intesa Stato Regioni n. 37/CSR del 26 febbraio 2009 (8).
Anche gli operatori della ristorazione pubblica e collettiva hanno un ruolo importante nella prevenzione delle patologie tiroidee derivanti dalla carenza iodica, mediante l’offerta esclusiva a tavola e l’utilizzo costante nella preparazione dei pasti del sale iodato al posto del sale comune, come previsto dall’art. 3, comma 2 L. 55/2005, pur se in quantità ridotta e in linea con le indicazioni OMS sul consumo di sale.
Pertanto, nei corsi di formazione degli OSA relativi alle reazioni avverse al cibo negli ultimi anni (n. 2 realizzati nel 2017) sono stati inseriti argomenti relativi alla riduzione del consumo di sale (obiettivo OMS < 5g/die), abbinandovi l’obiettivo di ridurre i disordini da carenza iodica attraverso la promozione dell’utilizzo del sale iodato.
Inoltre, sono stati effettuati controlli presso gli esercizi commerciali individuati dall’art. 3 della L. 55/2005: punti vendita di sale (che devono esporre la prescritta locandina), ristorazione pubblica (bar e ristoranti) e collettiva (mense e comunità) in ragione di almeno l’1% delle attività/anno. I controlli sono stati preceduti da una informativa regionale rivolta alle Associazioni di categoria, alla FIT, alle Associazioni dei diritti dei consumatori, alle ARC, e una informativa locale rivolta alle Amministrazioni comunali e alle Commissioni mensa.
La Regione Marche - P.F. VSA, per verificare l’osservanza della L. 55/2005 s.m.i. presso gli esercizi di vendita e ristorazione e monitorare l’applicazione della Linea 11.6 del PRP, ha comunicato con nota prot. 4/4.1/900/01/02/2016 l’adozione di un Protocollo operativo tra la Rete Regionale dei SIAN, il Ministero della Salute e l’OSNAMI per la trasmissione dati inerenti l’attività di controllo ufficiale sul sale iodato.
Nel 2017 sono stati programmati dal SIAN AV5 n. 32 controlli in rapporto al numero delle attività registrate; i controlli effettuati sono stati n. 42, tutti eseguiti mediante compilazione di una specifica check list, n. 24 dei quali sono stati effettuati presso attività di ristorazione collettiva e i rimanente 18 presso attività di commercio al dettaglio. Non sono state rilevate omissioni né rispetto all’utilizzo/presenza del sale iodato, né rispetto all’esposizione della specifica locandina nei punti vendita.
Coerenti con i dati di vendita del sale iodato sono i dati di ioduria in età scolare raccolti negli ultimi due anni dall’Osservatorio Nazionale per il Monitoraggio della Iodoprofilassi in Italia (OSNAMI, attivo presso l’ISS), in collaborazione con gli Osservatori Regionali per la Prevenzione del Gozzo. Le indagini condotte su circa 2.500 bambini, reclutati tra il 2015 ed il 2016, hanno mostrato nella Regione Marche valori di ioduria indicativi di iodosufficienza. Questo dato è particolarmente incoraggiante se si pensa che fino al 2012 le Marche risultavano ancora iodocarenti e deve far insistere con la iodoprofilassi al fine di far scomparire nella nostra Regione l’endemia gozzigena (frequenza di gozzo > 5%), soprattutto nei bambini.
(Benedetta Rosetti, Romina Fani, Vincenzo Calvaresi - SIAN Area Vasta 5)

Bibliografia/Sitografia
1) Allergie alimentari e sicurezza del consumatore - documento di indirizzo e stato dell’arte - a cura del Ministero della Salute (2014), scaricabile all’indirizzo http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2134_allegato.pdf ;
2) Allergie e intolleranze alimentari - Documento condiviso FNOMCeO - SIAIP - AAITO - SIAAIC, scaricabile all’indirizzo http://www.siaip.it/upload/1985_Documento_Alimentazione_e_stili_di_vita_.pdf ;
3) Relazione annuale al Parlamento sulla celiachia - anno 2015, DGISAN (2016), scaricabile all’indirizzo http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2549_allegato.pdf ;
4) Regolamento (UE) 1169/2011 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 ottobre 2011, relativo alla fornitura di informazioni sugli alimenti ai consumatori, scaricabile all’indirizzo http://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/PDF/?uri=CELEX:32011R1169&from=IT ;
5) Nota Ministero della Salute - DGISAN n. 3674 del 6 febbraio 2015, scaricabile all’indirizzo http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=51266&parte=1%20&serie= ;
6) Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione scolastica, a cura del Ministero della Salute, approvate in Conferenza Stato-Regioni e pubblicate in G.U. n. 134 dell'11 giugno 2010, scaricabili all’indirizzo http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1248_allegato.pdf - recepite nella Regione Marche con DGRM n. 1762 del 06/12/2010;
7) Position Statement su “Uso di sale iodato in età adulta e in età pediatrica” (Gruppo di Coordinamento Nazionale per la Iodoprofilassi, 2017), promosso dal Ministero della Salute e dall’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con 13 Società e Associazioni scientifiche, scaricabile all’indirizzo http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2593_allegato.pdf ;
8) Intesa Stato Regioni del 26 febbraio 2009 sul Programma di monitoraggio e sorveglianza della patologia tiroidea, scaricabile all’indirizzo  http://statoregioni.it/Documenti/DOC_021069_37%20csr.pdf .

 

Autore: Dr. Vincenzo Calvaresi

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